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Glaucoma: saiba o que é e os principais tipos de tratamento

19 jul 2011 por Lotten Eyes    15 Comentários    Postado em: Glaucoma

O Glaucoma é uma doença que atinge o nervo óptico e envolve a perda de células da retina responsáveis por enviar os impulsos nervosos ao cérebro.  Se não for tratada, a doença pode levar ao dano permanente do disco óptico da retina, causando uma atrofia progressiva do campo visual, que pode progredir para cegueira.

O objetivo de qualquer tratamento para o glaucoma é reduzir ou estabilizar a pressão intra-ocular. Quando este objetivo é atingido, o dano as estruturas oculares, principalmente o nervo óptico, pode ser prevenido.

A maioria dos casos de glaucoma pode ser tratada clinicamente com colírios. Alguns pacientes podem necessitar de cirurgia ou laser para reduzir a sua pressão para níveis mais baixos.

Todos os procedimentos cirúrgicos para glaucoma tem como objetivo diminuir a produção do humor aquoso  (Fluido intra-ocular que nutre a parte anterior do olho) e/ou aumentar o fluxo de drenagem do mesmo.

Um deles é a trabeculoplastia, que é um procedimento realizado com laser e tem como objetivo facilitar o escoamento do humor aquoso. Pequenos furos são criados no ângulo de drenagem. Pode ser considerada como um tratamento primário nos pacientes que apresentam dificuldade na aderência ao tratamento com colírios.

Outro procedimento a laser é a iridotomia, que tem como objetivo criar uma comunicação entre o humor aquoso que fica atrás da íris (na câmara posterior) e o anterior a mesma. Com isso, evita o fechamento do ângulo de drenagem em olhos com ângulo estreito. Se uma iridotomia é realizada antes de ocorrer qualquer bloqueio do dreno com a íris, o paciente fica protegido de ter uma crise de glaucoma agudo. Ocasionalmente, será necessária medicação ou outro procedimento. Como podem ocorrer mais tarde na vida outros tipos de glaucoma além do glaucoma de ângulo fechado, continuam a ser necessários exames periódicos do olho.

A cirurgia convencional chamada de trabeculectomia cria um pequeno buraco de drenagem para escoamento do humor aquoso na esclera (parte branca do olho). Na maioria dos casos, a cirurgia é feita sob anestesia local.

Embora a taxa de sucesso da trabeculectomia seja alta, algumas vezes um único procedimento não é capaz de evitar a progressão da doença. Outra cirurgia e/ou tratamento com colírios podem ser necessários.

Em algumas condições, tais como olhos que não respondem a trabeculectomia e/ou medicação tópica, glaucoma neovascular, glaucoma pós transplante de córnea, pos-uveite, entre outros, a cirurgia de implante de válvula de drenagem (tubo) é indicada.

Em casos extremos, onde não houve sucesso com outros procedimentos, pode ser realizada a ciclofotocoagulação. Um laser de diodo é aplicado no corpo ciliar (estrutura responsável pela produção do humor aquoso) para cauterizá-lo e destruir parte do seu tecido. A quantidade de redução na produção aquosa é proporcional à quantidade do corpo ciliar destruído pelo laser.

E no futuro, o que esperar? Muitos novos procedimentos, tem sido desenvolvidos para melhorar a taxa de sucesso da cirurgia para glaucoma e reduzir as complicações associadas a cirurgia convencional. Alguns deles são: Ex-Press mini-shunt, trabectome,canaloplastia, esclerectomia profunda não penetrante. Embora cada uma destas técnicas tem vantagens potenciais, não há dados suficientes para apoiar a eficácia a longo prazo. Mais estudos serão necessários para comprovar sua superioridade em relação aos procedimentos atualmente realizados.

Ruth Rosenhek Schor

Médica Oftalmologista

Novas tecnologias e melhores perspectivas para 2010: OCT, Visante e Intralase

18 jan 2010 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Exames

Iniciaremos 2010 com um novo e muito diferenciado parque tecnológico a disposição de você, nosso paciente.

O Intralase é uma tecnologia pautada por um tipo de laser que age concentrando grandes volumes de energia sob um mesmo ponto, permitindo cortes precisos de uma estrutura ocular chamada córnea. Com isso, torna-se possível uma melhoria significativa nos planejamentos e nas execuções das cirurgias corneanas. E aqui me refiro aos transplantes de córnea, às cirurgias refrativas e aos implantes de anel realizados em pacientes portadores de ceratocone. O grau de reprodutibilidade é enorme e a acurácia é diferenciada, o que nos permitirá realizar transplantes mais bem planejados, com interfaces mais bem definidas e, portanto, com melhores resultados pós-operatórios. Nos casos dos flaps em cirurgias refrativas, que permitem a realização da correção do grau, estes serão mais finos e, portanto, com menor prejuízo para a estrutura do globo ocular, levando a uma interface muito mais lisa e com chances de vir a criar menos aberrações. Os anéis intracorneanos passarão a ter sua profundidade melhor estabelecida com diminuição do grau de extrusão.

Ao mesmo tempo também já dispomos de aparelhos de grande importância para análise da córnea e que permitem diagnósticos mais detalhados. Já em funcionamento, estamos utilizando dois novos recursos, o OCT de segmento anterior e o Visante. Eles permitem analisar e documentar adequadamente as estruturas do segmento anterior e, particularmente, a córnea, o cristalino e o ângulo do segmento anterior. Isso permite um melhor entendimento de doenças relacionadas à córnea, novas perspectivas para minimizar procedimentos terapêuticos e indicar outros que até então traziam dúvidas para sua aplicabilidade, valendo aqui a particularização do ceratocone. Ainda vale ressaltar a importância destas propedêuticas para um melhor entendimento do glaucoma e até mesmo da catarata. São recursos novos, diferenciados e que contribuem quando bem utilizados para uma melhor prática assistencial oftalmológica.

Feliz 2010.

Claudio Lottenberg.

Ceratocone, crosslink e anel intracorneano

28 jul 2009 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Ceratocone

A córnea é uma estrutura lenticular que trabalha no olho com poder refrativo, isto é, tem importante papel óptico na formação das imagens. Formada por cinco camadas, ao apresentar uma fragilidade estrutural em uma delas, pode evoluir para um quadro de astigmatismo progressivo, que caracteriza as fases iniciais do ceratocone, culminando na necessidade de transplante de córnea. Sua relevância chama cada vez mais a atenção da comunidade cientifica e quase todos conhecem a importância dos transplantes de córnea nas reabilitações visuais. Entretanto, frente ao avançar do conhecimento, novos incrementos tecnológicos vêm permitindo que possamos diagnosticar doenças corneanas cada vez mais precocemente e atuar com maior segurança no atendimento.

Para sua melhor avaliação, a topografia da córnea permite um verdadeiro mapeamento dos detalhes desta estrutura. Este exame, juntamente com outros dados, inclui ou exclui candidatos à cirurgia refrativa e permite que detalhemos melhor os dados acerca do ceratocone, que é a doença que mais preocupa nas cirurgias refrativas de maneira geral. Caracterizado por um afinamento corneano não inflamatório bilateral, com incidência entre um em cada 2000 pessoas, caso não percebido nas formas mais frustras, pode trazer dissabores no futuro. Isto se aplica não só em relação a quem deseja operar seu grau refracional, mas também a quem se preocupa com o envelhecimento.

Tradicionalmente, os casos mais agressivos evoluíam para a necessidade de transplante de córnea. Imprevisível falar ainda em quem assim se encaminhará, mas hoje, antes deste processo evolutivo algumas medidas podem ser tomadas. Uma delas é o uso da tecnologia de “crosslinking” como elemento terapêutico e/ou regulador do ceratocone. Neste procedimento a córnea passa por um processo de retirada do epitélio (sua camada superficial que depois se refaz), recebe uma aplicação de uma substância de riboflavina, que atuando em âmbito molecular é irradiada por cerca de uma hora com luz ultra-violeta e que atua fortalecendo a estrutura corneana. Este processo, embora não resolva o ceratocone, impede sua progressão e faz com que ocorra uma estabilização.

Este é um avanço de muito significado. Não se aplicando somente aos casos de ceratocone, mas também aos pacientes que foram operados de miopia, astigmatismo e hipermetropia e que desenvolveram ectasisas corneanas, isto é, afinamentos progressivos. O “crosslinking” é uma ferramenta útil que permite de alguma maneira estagnar o processo evolutivo destas condições.

A primeira questão, porém, parte do diagnóstico deste afinamento, o que é mais fácil nos casos mais expressivos em sinais e sintomas, mas de grande dificuldade nas formas mais frustras. Estes últimos são pacientes sem qualquer sinal clínico e sem qualquer sintomatologia, mas que em algum exame complementar levanta alguma suspeita diagnóstica. Merecem muita atenção, pois podem mimetizar algumas condições de maior ou menor gravidade ou até mesmo serem casos que sejam conseqüência de uso excessivo de lentes de contacto. Neste ultimo grupo existe a necessidade de suspender o uso das lentes para sua melhor avaliação. O aumento da curvatura corneana ocorre, com afinamento do ápice e surgimento de astigmatismo irregular. Eventualmente uma forma de cone na superfície da córnea pode surgir facilitando o diagnóstico clinico. Entretanto antes do transplante, em córneas diagnosticadas como portadoras de ceratocone, sem grande processo cicatricial e respeitando-se alguns limites de espessura, existe a possibilidade da implantação de anéis na estrutura corneana. Estes anéis podem em alguns casos melhorar a qualidade visual graças a uma modelagem que incrementa tecido corneano na área central o que pode diminuir as aberrações visuais. Embora somente melhorem e não paralisem o processo evolutivo os anéis intraestromais podem postergar a necessidade de transplante de córnea sendo inclusive removíveis caso o resultado não seja o esperado. Uma alternativa que hoje se levanta é o da associação dos anéis com o tratamento de “crosslinking”. Um buscando melhoria visual e o outro buscando estabilização da doença.

Córnea, Cross Link, anéis e o novo tipo de Laser

5 fev 2009 por Lotten Eyes    4 Comentários    Postado em: Novas tecnologias

No passado escrevi sobre a córnea e as técnicas do Cross Link e hoje desejo retomar o assunto com uma visão mais abrangente acerca da própria córnea. Isto porque a patologia da córnea fina e a remoção tecidual causada pelo laser não é de interesse do paciente, o que é compartilhado por uma série de oftalmologistas. O laser, que tem inúmeros atributos tecnológicos, tem indicações precisas, porém, mesmo dentro do rigor necessário, complicações podem surgir e cabe ao médico saber como evitá-las ou como lidar com elas. O paciente, por outro lado, quer a visão perfeita e, mesmo nos casos em que o laser não é utilizado e a córnea afina por uma condição patológica, nosso papel é fazer o melhor sob o ponto de vista de sua visão.

A primeira questão parte do diagnóstico deste afinamento, o que é mais fácil nos casos mais expressivos em sinais e sintomas, mas de grande dificuldade nas formas mais frustras. Estes últimos são pacientes sem qualquer sinal clínico e sem qualquer sintomatologia, mas que em algum exame complementar levanta alguma suspeita diagnóstica. Estes casos merecem muita atenção, pois podem mimetizar algumas condições de maior ou menor gravidade ou até mesmo serem casos que sejam consequência de uso excessivo de lentes de contato. Neste último grupo existe a necessidade de suspender o uso das lentes, o que nem sempre pacientes e médicos acabam fazendo. É aqui a primeira ressalva que temos que fazer, pois cirurgia refrativa, por mais evoluída que possa ser, é um processo cirúrgico em área nobre do corpo e, assim como tudo, tem que ser tratada com muita rigidez e seriedade como requisito de seguraça para o paciente. Este deve suspender uso de lentes com orientação médica, repetir exames, estar disposto a dilatar a pupíla e, insisto com isso, pois muitas vezes as pessoas desejam banalizar o processo, o que não pode ser admitido quando se trata de saúde.

O ceratocone é a doença que mais nos preocupa nas cirurgias refrativas de maneira geral. Caracterizado por um afinamento corneano não inflamatório bilateral, com incidência entre um em cada 2000 pacientes da população. O aumento da curvatura corneana ocorre, com afinamento do ápice e surgimento de astigmatismo irregular. Eventualmente, uma forma de cone na superfície da córnea pode surgir. Embora o ceratocone sempre tenha merecido atenção médica, com o processo de cirurgias refrativas e com o próprio envelhecimento, merece cada vez mais atenção de todos. A questão é que num passado recente, afora o papel da adaptação de lentes e futuro transplante, quando necessário muito pouco podia ser feito, o que não é o caso dos dias de hoje. E ainda, em função das próprias ectasias corneanas que surgem como uma complicação da cirurgia refrativa a laser, muito pode ser feito no sentido de melhora visual. Portanto, um ponto positivo tanto para as doenças do olho herdadas como para aquelas que surgem como iatrogenia.

Falamos sobre o cross link e seu papel no fortalecimento da córnea em casos em evolução. Reforço hoje ainda mais este ponto. E diria ainda mais acerca desta ferramenta, pois ela propõe não só a estagnação de um quadro evolutivo, mas abre a perspectiva para outra inovações que podem ser úteis na restituição da qualidade visual. Portanto, hoje se aventa a possibilidade de fazer-se laser em pacientes portadores de ceratocone pós Cross link, a utilização de anéis corneanos aplicados quase que simultanemente em córneas que seriam submetidas a transplante e, portanto, uma simplificação e um acesso com menores riscos ao paciente. É claro que isso, em grande parte, ainda se encontra em estudo e cabe a nós enquanto médicos trazer aos pacientes as possibilidades, mas sempre dentro da realidade apoiada em evidências cientificas.

O próximo passo que estará em nosso alcance nos próximos meses será o Femtosecond Laser. Este recurso traz maior previsibilidade no corte da córnea. Com isso, aprimorará a forma do médico intervir na córnea com desdobramentos importantes em cirurgia refrativa, nos transplantes de córnea e no tratamento dos afinamentos de córnea como o ceratocone e as ectasias. Reprodutível e mais preciso na capacidade de mensuração traz enormes oportunidades na melhoria dos procedimentos. Com ele estaremos na vanguarda das possibilidades atuais para cirurgia de córnea, mas uma vez mais caberá ao médico equilíbrio e bom senso, evitando riscos, o que é fundamentalmente saber até onde esta tecnologia pode intervir.

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