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Cirurgia com laser: operações nas córneas mais precisas

6 dez 2010 por Lotten Eyes    12 Comentários    Postado em: Novas tecnologias

Embora seja frágil e praticamente imperceptível, a córnea, aquela camada transparente que cobre a pupila e a íris dos olhos, carrega a importante missão de proteger a visão. Dependendo de suas condições, ela nos permite ou não enxergar com nitidez. Quando comprometida por traumas ou doenças, faz com que o mundo fique embaçado ou totalmente escuro. Danos a essa membrana são a segunda maior causa de cegueira reversível no planeta. Para muitos pacientes, o transplante representa a única chance de voltar a enxergar. De alguns anos para cá, a tecnologia tem contribuído para que o procedimento seja realizado com menos risco. O laser vem proporcionando cirurgias mais precisas e planejadas para os olhos que necessitam de novas córneas. No entanto, além do recurso que trouxe mais segurança para o transplante, os pacientes também dependem do ato de amor de pessoas que acabaram de perder um familiar.

O laser de femtosegundo — pulso ultrarrápido com cerca de um milésimo de bilionésimo de segundo aplicado com altíssima potência — é o mais novo aliado de pacientes que precisam do transplante de córnea. A energia já era usada em cirurgias de miopia, astigmatismo e implantes de anéis intracorneanos. De acordo com o oftalmologista Cláudio Luiz Lottenberg, presidente do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, o femtosegundo vem proporcionando ótimos resultados. Ele explica que esse recurso permite um planejamento milimétrico do transplante. “Com o auxílio de um software, fazemos um mapeamento detalhado dos pontos da córnea onde serão feitas as incisões para a sua retirada. O corte com o laser pode ser feito em diversos formatos, minimizando o risco dos flaps, que são camadas finas de tecido. Com isso, o encaixe da nova córnea é bem mais preciso, o que minimiza o risco de rejeição”, pontua.

A aplicação do laser femtosegundo em transplante de córneas deve chegar a Brasília no primeiro semestre de 2011. O recurso será disponiblizado em algumas clínicas particulares. A cirurgia convencional de transplante de córnea é feita com um instrumento chamado trépano. “O corte é circular e pode ser feito manualmente ou a vácuo. Ele é seguro, mas o femtosegundo representa, sem dúvida, uma evolução”, reforça o oftalmologista especialista em córnea da Oftalmed Sérgio Elias Saraiva. Ele lembra que o transplante é sempre a última opção em tratamento para doenças como ceratocone, perda de transparência da córnea, endotéliopatias, traumatismos que provocam cortes ou furos que geram leucomas e úlceras. “São doenças que levam à cegueira. O transplante é sempre feito para salvar a visão do paciente. Hoje, os riscos de rejeição giram em torno de 8% a 10%”, acrescenta.

O pós-operatório exige repouso nos 15 dias que seguem o transplante. Os índices de complicações são baixos, mas existem. O paciente pode ser acometido por infecções, cataratas e glaucoma, por exemplo. Mas, segundo Saraiva, as condições da cirurgia convencional são boas e as perspectivas futuras, melhores ainda. “A evolução também contempla outros elementos fundamentais para o transplante, como fios de sutura, agulhas e conservantes, que preservam a córnea até que ela seja implantada”, observa.

Pesquisadores da Universidade de Linkoping, na Suécia, conduziram nos últimos dois anos uma pesquisa com córneas sintéticas em 10 pacientes. Membranas produzidas com colágeno artificial foram implantadas com leveduras e sequências de DNA humano. Os resultados do estudo, publicados na revista científica Science Translational Medicine, indicam que depois do transplante células e nervos cresceram dentro da estrutura pré-fabricada, melhorando a visão e não sendo rejeitados por nenhum dos voluntários.

Realidade brasileira
No Brasil, foram realizados, em 2009, quase 13 mil transplantes de córneas. A quantidade supera significativamente o número de transplantes de outros órgãos por diversos motivos. As córneas podem ser captadas até seis horas após a morte do doador, enquanto os órgãos sólidos precisam ser retirados de doadores em morte encefálica — coração batendo e respiração auxiliada por máquinas. As membranas duram até 14 dias nos bancos de olhos, enquanto que coração e pulmão, por exemplo, podem ficar somente seis horas fora do corpo. A cirurgia de córnea também tem a vantagem de ser realizada em ambulatórios, sem demandar internação.

No Distrito Federal, o candidato a receber uma córnea aguarda, em média, de dois a quatro meses na fila. Embora seja a unidade da Federação com maior média de procedimentos do país, totalizando 147 para cada um milhão de habitantes, o DF ainda não conseguiu zerar a fila. Atualmente, existem 33 pacientes preparados para o transplante e na expectativa de voltar a enxergar com nitidez. A espera pode chegar a três anos em regiões que não contam com boa estrutura de captação. Em compensação, São Paulo já conseguiu praticamente quitar a diferença entre oferta e demanda. O estado é responsável por metade dos procedimentos realizados no país.

Para receber uma nova córnea, o candidato precisa se inscrever no banco de olhos de seu estado. Os doadores devem deixar claro para a família o desejo de doar. Somente as córneas de pacientes com Aids, câncer ou hepatite B não podem ser aproveitadas. “Ao contrário do que pensam algumas famílias, a retirada das córneas não causa nenhuma deformação no corpo do doador”, explica Élcio Sato, oftalmologista e coordenador do departamento de tecidos da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (Abto).

O analista de suporte Giscard Camilo de Oliveira, 35 anos, vê o mundo com novas córneas desde o ano passado, quando fez o transplante no olho direito. A indicação da cirurgia veio em decorrência do ceratocone, doença que o obrigou a usar uma lente rígida para corrigir a deficiência visual — que chegou a 16 graus nesse olho. Giscard esperou um ano e meio na fila. Há três meses, foi a vez de o olho esquerdo receber uma nova córnea. “Vivi com uma lente muito incômoda nos olhos desde a adolescência. Tinha uma vida limitadíssima. Enxergar bem novamente foi uma conquista. A cirurgia foi muito tranquila, assim como o pós-operatório. Não ficou qualquer resquício de grau. Devo isso à generosidade de uma família que, em um momento difícil, soube pensar no próximo”, considera.

“Presente”
O segundo transplante da recepcionista Laís Crispim, 19 anos, foi feito no último dia 2. Ainda com os pontos na córnea, ela conta que o procedimento foi inevitável porque a vista foi ficando cada dia mais opaca. “Operei o olho direito em 2007, o grau do esquerdo não estava tão alto e o médico achou melhor aguardar. O ceratocone avançou e eu cheguei a usar uma lente de 20 graus. A sensação de voltar a enxergar é única. O transplante foi um presente”, desabafa a jovem.

As córneas doadas passam por um rigoroso processo de avaliação até chegarem aos olhos do receptor. Um recente levantamento da Agência Nacional de Vigilância Sanitária revelou que 51% das membranas captadas pelos bancos de olhos são descartadas. “Pode parecer muito, mas é uma questão de segurança. As córneas captadas são liberadas somente depois de passarem por uma triagem detalhada. A média mundial de descarte gira em torno de 40% a 50%. É uma medida preventiva. Não adianta trocar uma córnea doente por outra que não apresenta boas condições”, explica Sato.

A tecnologia a favor da visão

8 nov 2010 por Lotten Eyes    2 Comentários    Postado em: Cirurgias

São necessários mínimos 30 segundos para aposentar os óculos ou abandonar as lentes de contato. As cirurgias de correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo – problemas oculares – oferecem uma técnica de sucesso, com baixo índice de erro. A liberdade visual, porém, não é tão democrática. Nem todos os olhos podem ser corrigidos mecanicamente.

O mercado brasileiro oferece três opções de procedimentos. O laser não é novo. A novidade na área nacional, ainda incorporada por poucos hospitais, é a utilização de um aparelho mais moderno, que utiliza dois tipos de laser. É este procedimento o responsável por corrigir o grau dos pilotos da Força Aérea Americana, revela Ana Luiza Hofling de Lima, chefe da equipe de oftalmologia do Hospital 9 de Julho de São Paulo.

“A técnica eleva o custo do procedimento tradicional, feito com apenas um laser, mas minimiza as imperfeições da córnea e diminui os riscos do pós-operatório. Em geral, essas cirurgias não apresentam problema na aplicação, mas sim no processo de cicatrização.”

A tecnologia do aparelho a laser, utilizado para modelar a córnea e eliminar as imperfeições – o grau – garante precisão e diminui a possibilidade de erro. Os especialistas alertam, entretanto, que a cegueira ou perda de visão, embora raras, são sequelas provocadas pela má avaliação do especialista antes da cirurgia, ou pela falta de cuidados do próprio paciente após o procedimento.
“As complicações ocorrem quando a avaliação pré-operatória foi mal feita, ou por falta de higiene, proteção e controle do paciente”, revela Claudio Lottenberg, oftalmologista e presidente do Hospital Albert Einstein de São Paulo.

O procedimento é rápido, mas deve demandar tempo e clareza dos ganhos e possibilidades. Entender o que a sua córnea permite e quais os resultados que a cirurgia proporcionará é fundamental, ressalta o médico.

Para Lottenberg, o coeficiente de risco é elevado quando esse diálogo não existe, ou quando a expectativa do paciente é incompatível com as possibilidades reais da cirurgia. “Muitos pacientes querem zerar o grau. Nem sempre é possível corrigir 100% do problema. O objetivo é proporcionar um conforto visual, diminuir o grau. Os óculos passam a ser usados para descanso, mas a cirurgia não o inutiliza.”

Janela limpa

Inflamações ou infecção nos olhos após a cirurgia são consequências da falta de higiene, descuido com a medicação e falha no acompanhamento. O presidente do Einstein explica que o procedimento equivale a uma janela limpa. O relapso do paciente altera a transparência dessa janela.

“O pós-operatório e tão fundamental quanto a avaliação correta do médico. O paciente precisa seguir à risca as orientações do especialista. Nesta etapa, pode ocorrer uma inflamação e modificar a cicatrização da córnea, comprometendo o resultado.”

Laser ou implante?

Para quem usa lentes de contato, e quer investir no método de correção permanente, os médicos alertam que é preciso resgatar os óculos da gaveta ao menos uma semana antes de realizar os exames. A lente altera o formato da córnea e não permite que a análise ou o mapeamento dos olhos seja feito com precisão, explica Lottenberg. A recomendação já é exigida pelos médicos em consultas de rotina, para medir possiveis alterações na graduação, mas nem sempre encarada com seriedade pelos pacientes.

O tempo de preparo deve ser longo e cauteloso. Cabe ao médico avaliar a estabilidade do grau, identificar se a córnea tem limites de curvatura normais – não pode ser muito curva, nem muito plana – e, principalmente, analisar a espessura. “A cirurgia é uma espécie de polimento da córnea. Modelamos para que as medidas finais do olho correspondam a uma visão sem grau. Se ela for muito fina, inviabiliza o procedimento”, ensina Ana Luiza, do 9 de Julho.

Tais pré-requisitos, embora fundamentais, não garantem o perfil compatível ao procedimento. “Alguns pacientes, apesar de cumprirem com todas as exigências iniciais, não são bons candidatos. Aqueles que apresentam graus muito elevados, acima de nove, devem optar por implantes de lentes”, completa o médico do Einstein.

Para implantar a lente nos olhos, é preciso menos de um minuto de cirurgia. O material é maleável, com dimensões estabelecidas e do tamanho dos olhos do paciente. Ana Holfilng explica que é feito um corte mínimo, de aproximadamente 2 milímetros, para que as lentes sejam colocadas. O procedimento, embora mais agressivo, é seguro, reversível e com ótimos resultados. “A cicatrização é até mais rápida. Em poucos dias o paciente está apto a trabalhar, retomar as atividades”, garante a médica.

Fonte: Lívia Machado, iG São Paulo | 29/10/2010 12:52

Novas tecnologias e melhores perspectivas para 2010: OCT, Visante e Intralase

18 jan 2010 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Exames

Iniciaremos 2010 com um novo e muito diferenciado parque tecnológico a disposição de você, nosso paciente.

O Intralase é uma tecnologia pautada por um tipo de laser que age concentrando grandes volumes de energia sob um mesmo ponto, permitindo cortes precisos de uma estrutura ocular chamada córnea. Com isso, torna-se possível uma melhoria significativa nos planejamentos e nas execuções das cirurgias corneanas. E aqui me refiro aos transplantes de córnea, às cirurgias refrativas e aos implantes de anel realizados em pacientes portadores de ceratocone. O grau de reprodutibilidade é enorme e a acurácia é diferenciada, o que nos permitirá realizar transplantes mais bem planejados, com interfaces mais bem definidas e, portanto, com melhores resultados pós-operatórios. Nos casos dos flaps em cirurgias refrativas, que permitem a realização da correção do grau, estes serão mais finos e, portanto, com menor prejuízo para a estrutura do globo ocular, levando a uma interface muito mais lisa e com chances de vir a criar menos aberrações. Os anéis intracorneanos passarão a ter sua profundidade melhor estabelecida com diminuição do grau de extrusão.

Ao mesmo tempo também já dispomos de aparelhos de grande importância para análise da córnea e que permitem diagnósticos mais detalhados. Já em funcionamento, estamos utilizando dois novos recursos, o OCT de segmento anterior e o Visante. Eles permitem analisar e documentar adequadamente as estruturas do segmento anterior e, particularmente, a córnea, o cristalino e o ângulo do segmento anterior. Isso permite um melhor entendimento de doenças relacionadas à córnea, novas perspectivas para minimizar procedimentos terapêuticos e indicar outros que até então traziam dúvidas para sua aplicabilidade, valendo aqui a particularização do ceratocone. Ainda vale ressaltar a importância destas propedêuticas para um melhor entendimento do glaucoma e até mesmo da catarata. São recursos novos, diferenciados e que contribuem quando bem utilizados para uma melhor prática assistencial oftalmológica.

Feliz 2010.

Claudio Lottenberg.

Córnea, Cross Link, anéis e o novo tipo de Laser

5 fev 2009 por Lotten Eyes    4 Comentários    Postado em: Novas tecnologias

No passado escrevi sobre a córnea e as técnicas do Cross Link e hoje desejo retomar o assunto com uma visão mais abrangente acerca da própria córnea. Isto porque a patologia da córnea fina e a remoção tecidual causada pelo laser não é de interesse do paciente, o que é compartilhado por uma série de oftalmologistas. O laser, que tem inúmeros atributos tecnológicos, tem indicações precisas, porém, mesmo dentro do rigor necessário, complicações podem surgir e cabe ao médico saber como evitá-las ou como lidar com elas. O paciente, por outro lado, quer a visão perfeita e, mesmo nos casos em que o laser não é utilizado e a córnea afina por uma condição patológica, nosso papel é fazer o melhor sob o ponto de vista de sua visão.

A primeira questão parte do diagnóstico deste afinamento, o que é mais fácil nos casos mais expressivos em sinais e sintomas, mas de grande dificuldade nas formas mais frustras. Estes últimos são pacientes sem qualquer sinal clínico e sem qualquer sintomatologia, mas que em algum exame complementar levanta alguma suspeita diagnóstica. Estes casos merecem muita atenção, pois podem mimetizar algumas condições de maior ou menor gravidade ou até mesmo serem casos que sejam consequência de uso excessivo de lentes de contato. Neste último grupo existe a necessidade de suspender o uso das lentes, o que nem sempre pacientes e médicos acabam fazendo. É aqui a primeira ressalva que temos que fazer, pois cirurgia refrativa, por mais evoluída que possa ser, é um processo cirúrgico em área nobre do corpo e, assim como tudo, tem que ser tratada com muita rigidez e seriedade como requisito de seguraça para o paciente. Este deve suspender uso de lentes com orientação médica, repetir exames, estar disposto a dilatar a pupíla e, insisto com isso, pois muitas vezes as pessoas desejam banalizar o processo, o que não pode ser admitido quando se trata de saúde.

O ceratocone é a doença que mais nos preocupa nas cirurgias refrativas de maneira geral. Caracterizado por um afinamento corneano não inflamatório bilateral, com incidência entre um em cada 2000 pacientes da população. O aumento da curvatura corneana ocorre, com afinamento do ápice e surgimento de astigmatismo irregular. Eventualmente, uma forma de cone na superfície da córnea pode surgir. Embora o ceratocone sempre tenha merecido atenção médica, com o processo de cirurgias refrativas e com o próprio envelhecimento, merece cada vez mais atenção de todos. A questão é que num passado recente, afora o papel da adaptação de lentes e futuro transplante, quando necessário muito pouco podia ser feito, o que não é o caso dos dias de hoje. E ainda, em função das próprias ectasias corneanas que surgem como uma complicação da cirurgia refrativa a laser, muito pode ser feito no sentido de melhora visual. Portanto, um ponto positivo tanto para as doenças do olho herdadas como para aquelas que surgem como iatrogenia.

Falamos sobre o cross link e seu papel no fortalecimento da córnea em casos em evolução. Reforço hoje ainda mais este ponto. E diria ainda mais acerca desta ferramenta, pois ela propõe não só a estagnação de um quadro evolutivo, mas abre a perspectiva para outra inovações que podem ser úteis na restituição da qualidade visual. Portanto, hoje se aventa a possibilidade de fazer-se laser em pacientes portadores de ceratocone pós Cross link, a utilização de anéis corneanos aplicados quase que simultanemente em córneas que seriam submetidas a transplante e, portanto, uma simplificação e um acesso com menores riscos ao paciente. É claro que isso, em grande parte, ainda se encontra em estudo e cabe a nós enquanto médicos trazer aos pacientes as possibilidades, mas sempre dentro da realidade apoiada em evidências cientificas.

O próximo passo que estará em nosso alcance nos próximos meses será o Femtosecond Laser. Este recurso traz maior previsibilidade no corte da córnea. Com isso, aprimorará a forma do médico intervir na córnea com desdobramentos importantes em cirurgia refrativa, nos transplantes de córnea e no tratamento dos afinamentos de córnea como o ceratocone e as ectasias. Reprodutível e mais preciso na capacidade de mensuração traz enormes oportunidades na melhoria dos procedimentos. Com ele estaremos na vanguarda das possibilidades atuais para cirurgia de córnea, mas uma vez mais caberá ao médico equilíbrio e bom senso, evitando riscos, o que é fundamentalmente saber até onde esta tecnologia pode intervir.

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