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Cirurgia com laser: operações nas córneas mais precisas

6 dez 2010 por Lotten Eyes    12 Comentários    Postado em: Novas tecnologias

Embora seja frágil e praticamente imperceptível, a córnea, aquela camada transparente que cobre a pupila e a íris dos olhos, carrega a importante missão de proteger a visão. Dependendo de suas condições, ela nos permite ou não enxergar com nitidez. Quando comprometida por traumas ou doenças, faz com que o mundo fique embaçado ou totalmente escuro. Danos a essa membrana são a segunda maior causa de cegueira reversível no planeta. Para muitos pacientes, o transplante representa a única chance de voltar a enxergar. De alguns anos para cá, a tecnologia tem contribuído para que o procedimento seja realizado com menos risco. O laser vem proporcionando cirurgias mais precisas e planejadas para os olhos que necessitam de novas córneas. No entanto, além do recurso que trouxe mais segurança para o transplante, os pacientes também dependem do ato de amor de pessoas que acabaram de perder um familiar.

O laser de femtosegundo — pulso ultrarrápido com cerca de um milésimo de bilionésimo de segundo aplicado com altíssima potência — é o mais novo aliado de pacientes que precisam do transplante de córnea. A energia já era usada em cirurgias de miopia, astigmatismo e implantes de anéis intracorneanos. De acordo com o oftalmologista Cláudio Luiz Lottenberg, presidente do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, o femtosegundo vem proporcionando ótimos resultados. Ele explica que esse recurso permite um planejamento milimétrico do transplante. “Com o auxílio de um software, fazemos um mapeamento detalhado dos pontos da córnea onde serão feitas as incisões para a sua retirada. O corte com o laser pode ser feito em diversos formatos, minimizando o risco dos flaps, que são camadas finas de tecido. Com isso, o encaixe da nova córnea é bem mais preciso, o que minimiza o risco de rejeição”, pontua.

A aplicação do laser femtosegundo em transplante de córneas deve chegar a Brasília no primeiro semestre de 2011. O recurso será disponiblizado em algumas clínicas particulares. A cirurgia convencional de transplante de córnea é feita com um instrumento chamado trépano. “O corte é circular e pode ser feito manualmente ou a vácuo. Ele é seguro, mas o femtosegundo representa, sem dúvida, uma evolução”, reforça o oftalmologista especialista em córnea da Oftalmed Sérgio Elias Saraiva. Ele lembra que o transplante é sempre a última opção em tratamento para doenças como ceratocone, perda de transparência da córnea, endotéliopatias, traumatismos que provocam cortes ou furos que geram leucomas e úlceras. “São doenças que levam à cegueira. O transplante é sempre feito para salvar a visão do paciente. Hoje, os riscos de rejeição giram em torno de 8% a 10%”, acrescenta.

O pós-operatório exige repouso nos 15 dias que seguem o transplante. Os índices de complicações são baixos, mas existem. O paciente pode ser acometido por infecções, cataratas e glaucoma, por exemplo. Mas, segundo Saraiva, as condições da cirurgia convencional são boas e as perspectivas futuras, melhores ainda. “A evolução também contempla outros elementos fundamentais para o transplante, como fios de sutura, agulhas e conservantes, que preservam a córnea até que ela seja implantada”, observa.

Pesquisadores da Universidade de Linkoping, na Suécia, conduziram nos últimos dois anos uma pesquisa com córneas sintéticas em 10 pacientes. Membranas produzidas com colágeno artificial foram implantadas com leveduras e sequências de DNA humano. Os resultados do estudo, publicados na revista científica Science Translational Medicine, indicam que depois do transplante células e nervos cresceram dentro da estrutura pré-fabricada, melhorando a visão e não sendo rejeitados por nenhum dos voluntários.

Realidade brasileira
No Brasil, foram realizados, em 2009, quase 13 mil transplantes de córneas. A quantidade supera significativamente o número de transplantes de outros órgãos por diversos motivos. As córneas podem ser captadas até seis horas após a morte do doador, enquanto os órgãos sólidos precisam ser retirados de doadores em morte encefálica — coração batendo e respiração auxiliada por máquinas. As membranas duram até 14 dias nos bancos de olhos, enquanto que coração e pulmão, por exemplo, podem ficar somente seis horas fora do corpo. A cirurgia de córnea também tem a vantagem de ser realizada em ambulatórios, sem demandar internação.

No Distrito Federal, o candidato a receber uma córnea aguarda, em média, de dois a quatro meses na fila. Embora seja a unidade da Federação com maior média de procedimentos do país, totalizando 147 para cada um milhão de habitantes, o DF ainda não conseguiu zerar a fila. Atualmente, existem 33 pacientes preparados para o transplante e na expectativa de voltar a enxergar com nitidez. A espera pode chegar a três anos em regiões que não contam com boa estrutura de captação. Em compensação, São Paulo já conseguiu praticamente quitar a diferença entre oferta e demanda. O estado é responsável por metade dos procedimentos realizados no país.

Para receber uma nova córnea, o candidato precisa se inscrever no banco de olhos de seu estado. Os doadores devem deixar claro para a família o desejo de doar. Somente as córneas de pacientes com Aids, câncer ou hepatite B não podem ser aproveitadas. “Ao contrário do que pensam algumas famílias, a retirada das córneas não causa nenhuma deformação no corpo do doador”, explica Élcio Sato, oftalmologista e coordenador do departamento de tecidos da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (Abto).

O analista de suporte Giscard Camilo de Oliveira, 35 anos, vê o mundo com novas córneas desde o ano passado, quando fez o transplante no olho direito. A indicação da cirurgia veio em decorrência do ceratocone, doença que o obrigou a usar uma lente rígida para corrigir a deficiência visual — que chegou a 16 graus nesse olho. Giscard esperou um ano e meio na fila. Há três meses, foi a vez de o olho esquerdo receber uma nova córnea. “Vivi com uma lente muito incômoda nos olhos desde a adolescência. Tinha uma vida limitadíssima. Enxergar bem novamente foi uma conquista. A cirurgia foi muito tranquila, assim como o pós-operatório. Não ficou qualquer resquício de grau. Devo isso à generosidade de uma família que, em um momento difícil, soube pensar no próximo”, considera.

“Presente”
O segundo transplante da recepcionista Laís Crispim, 19 anos, foi feito no último dia 2. Ainda com os pontos na córnea, ela conta que o procedimento foi inevitável porque a vista foi ficando cada dia mais opaca. “Operei o olho direito em 2007, o grau do esquerdo não estava tão alto e o médico achou melhor aguardar. O ceratocone avançou e eu cheguei a usar uma lente de 20 graus. A sensação de voltar a enxergar é única. O transplante foi um presente”, desabafa a jovem.

As córneas doadas passam por um rigoroso processo de avaliação até chegarem aos olhos do receptor. Um recente levantamento da Agência Nacional de Vigilância Sanitária revelou que 51% das membranas captadas pelos bancos de olhos são descartadas. “Pode parecer muito, mas é uma questão de segurança. As córneas captadas são liberadas somente depois de passarem por uma triagem detalhada. A média mundial de descarte gira em torno de 40% a 50%. É uma medida preventiva. Não adianta trocar uma córnea doente por outra que não apresenta boas condições”, explica Sato.

Transplante de córnea à laser: mais rápido e seguro

7 jun 2010 por Lotten Eyes    12 Comentários    Postado em: Transplante de córnea

Há anos estamos nos dedicando à realização de transplantes de córnea. Havia um tempo em que a obtenção de tecido doador era extremamente difícil. Hoje, graças a uma maior sensibilidade por parte dos doadores e uma melhor organização do sistema publico na captação de órgãos, o quadro melhorou, e muito. Agora quem sabe tenha chegado a hora do pulo na esfera da tecnologia.

Temos trabalhado há mais de um ano com o laser de femtosegundo. Iniciamos pelas cirurgias refrativas e, em seguida, adotamos o recurso para implantação de anéis em ceratocone. Agora passaremos a utilizá-lo também para os transplantes de córnea, com o intuito de termos maior segurança e precisão no transplante.

Realizei recentemente no Hospital Albert Einstein o primeiro transplante de córnea assistido por um laser de última geração, chamado femtosegundo (mais rápido que o nanosegundo e que concentra altíssimas quantidades de energia no plano da córnea cortando-a com precisão e reprodutibilidade). Trata-se de um laser ultra-rápido e aplicado com altíssima potência, permitindo que o corte seja realizado de maneira extremamente focada e com baixa lesão dos tecidos circundantes à área trabalhada. Neste caso, o grande ganho é que a precisão oferecida pelo laser femtosegundo permite um encaixe mais preciso da córnea doada com a do receptor. Esse encaixe faz com que a área de contato entre os tecidos receptor e doador seja maior, diminuindo o risco de rejeição e garantindo uma recuperação mais rápida.

Sem dúvida tudo que foi exposto acima pode ser considerado uma inovação. O laser femtosegundo oferece muito mais precisão e previsibilidade, ou seja, além de oferecer mais segurança aos nossos pacientes, conseguimos prever os riscos e os resultados de cada cirurgia antes mesmo da sua realização. Antes da cirurgia, uma análise da córnea do paciente é realizada e alimenta um software que auxilia no planejamento de toda a operação, com foco nos locais exatos de onde devem ser realizadas as incisões.

Durante a cirurgia, além de o médico contar com o mapeamento preciso dos pontos a serem trabalhados com o laser, a rapidez e a potência do equipamento permitem que as incisões sejam realizadas em poucos segundos, praticamente sem riscos. Durante esses segundos, o olho do paciente é mantido imóvel- por um sistema de vácuo e o foco da aplicação é coordenado pelo cirurgião mediante o planejamento dos parâmetros da cirurgia. Além de rápido, o procedimento é possível de ser realizado com anestesia por colírio, o que também oferece mais segurança para o paciente, já que não há necessidade de anestesia geral.

Riscos

Os maiores riscos relacionados às cirurgias refrativas eram os chamados flaps – finas placas de tecido –, que antes eram obtidos por meio de lâminas. Com o laser de femtosegundo esse risco foi minimizado. Os flaps passaram a ser obtidos sem cortes, apenas com a separação dos tecidos por meio de bolhas de CO2 emitidas pela incisão do laser.

Esse aspecto do novo procedimento também oferece mais segurança ao paciente. Essas bolhas são absorvidas pelos tecidos em 24 horas. Portanto, se a incisão for inadequada ou realizada em local errado, o procedimento pode ser abortado – enquanto o organismo absorve as bolhas sem sofrer nenhum dano – e efetivado em outro dia.

Além disso, durante a cirurgia o médico conta com um monitor com imagens digitalizadas que conseguem programar as incisões do laser. É possível visualizar a sua ação antes mesmo das próprias aplicações, possibilitando qualquer correção, caso seja necessária, imediatamente.

Novos formatos de cortes

Durante cerca de 30 anos, os cortes em cirurgias de córnea eram feitos sempre em formato cilíndrico. Com o laser femtosegundo, os cortes podem ter vários formatos. Esta possibilidade é exatamente o que permite um encaixe perfeito dos tecidos no caso dos transplantes.

Recuperação

Com a nova técnica, a recuperação pós-operatória é mais rápida e menos desconfortável para o paciente, porque se reduz a necessidade de suturas (pontos). A qualidade refrativa é melhor com menor indução de astigmatismo no pós-operatório.
Sem duvida um ganho.

Ceratocone, crosslink e anel intracorneano

28 jul 2009 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Ceratocone

A córnea é uma estrutura lenticular que trabalha no olho com poder refrativo, isto é, tem importante papel óptico na formação das imagens. Formada por cinco camadas, ao apresentar uma fragilidade estrutural em uma delas, pode evoluir para um quadro de astigmatismo progressivo, que caracteriza as fases iniciais do ceratocone, culminando na necessidade de transplante de córnea. Sua relevância chama cada vez mais a atenção da comunidade cientifica e quase todos conhecem a importância dos transplantes de córnea nas reabilitações visuais. Entretanto, frente ao avançar do conhecimento, novos incrementos tecnológicos vêm permitindo que possamos diagnosticar doenças corneanas cada vez mais precocemente e atuar com maior segurança no atendimento.

Para sua melhor avaliação, a topografia da córnea permite um verdadeiro mapeamento dos detalhes desta estrutura. Este exame, juntamente com outros dados, inclui ou exclui candidatos à cirurgia refrativa e permite que detalhemos melhor os dados acerca do ceratocone, que é a doença que mais preocupa nas cirurgias refrativas de maneira geral. Caracterizado por um afinamento corneano não inflamatório bilateral, com incidência entre um em cada 2000 pessoas, caso não percebido nas formas mais frustras, pode trazer dissabores no futuro. Isto se aplica não só em relação a quem deseja operar seu grau refracional, mas também a quem se preocupa com o envelhecimento.

Tradicionalmente, os casos mais agressivos evoluíam para a necessidade de transplante de córnea. Imprevisível falar ainda em quem assim se encaminhará, mas hoje, antes deste processo evolutivo algumas medidas podem ser tomadas. Uma delas é o uso da tecnologia de “crosslinking” como elemento terapêutico e/ou regulador do ceratocone. Neste procedimento a córnea passa por um processo de retirada do epitélio (sua camada superficial que depois se refaz), recebe uma aplicação de uma substância de riboflavina, que atuando em âmbito molecular é irradiada por cerca de uma hora com luz ultra-violeta e que atua fortalecendo a estrutura corneana. Este processo, embora não resolva o ceratocone, impede sua progressão e faz com que ocorra uma estabilização.

Este é um avanço de muito significado. Não se aplicando somente aos casos de ceratocone, mas também aos pacientes que foram operados de miopia, astigmatismo e hipermetropia e que desenvolveram ectasisas corneanas, isto é, afinamentos progressivos. O “crosslinking” é uma ferramenta útil que permite de alguma maneira estagnar o processo evolutivo destas condições.

A primeira questão, porém, parte do diagnóstico deste afinamento, o que é mais fácil nos casos mais expressivos em sinais e sintomas, mas de grande dificuldade nas formas mais frustras. Estes últimos são pacientes sem qualquer sinal clínico e sem qualquer sintomatologia, mas que em algum exame complementar levanta alguma suspeita diagnóstica. Merecem muita atenção, pois podem mimetizar algumas condições de maior ou menor gravidade ou até mesmo serem casos que sejam conseqüência de uso excessivo de lentes de contacto. Neste ultimo grupo existe a necessidade de suspender o uso das lentes para sua melhor avaliação. O aumento da curvatura corneana ocorre, com afinamento do ápice e surgimento de astigmatismo irregular. Eventualmente uma forma de cone na superfície da córnea pode surgir facilitando o diagnóstico clinico. Entretanto antes do transplante, em córneas diagnosticadas como portadoras de ceratocone, sem grande processo cicatricial e respeitando-se alguns limites de espessura, existe a possibilidade da implantação de anéis na estrutura corneana. Estes anéis podem em alguns casos melhorar a qualidade visual graças a uma modelagem que incrementa tecido corneano na área central o que pode diminuir as aberrações visuais. Embora somente melhorem e não paralisem o processo evolutivo os anéis intraestromais podem postergar a necessidade de transplante de córnea sendo inclusive removíveis caso o resultado não seja o esperado. Uma alternativa que hoje se levanta é o da associação dos anéis com o tratamento de “crosslinking”. Um buscando melhoria visual e o outro buscando estabilização da doença.

A córnea, o ceratocone e os transplantes: novas oportunidades

24 nov 2008 por Lotten Eyes    2 Comentários    Postado em: Ceratocone, Transplante de córnea

A córnea é uma estrutura em forma de lente que trabalha no olho com poder refrativo, isto é, tem importante papel na formação das imagens. É nela que são realizadas a maioria das cirurgias que visam corrigir os erros refracionais, isto é, miopia, hipermetropia e astigmatismo.

Sua relevância chama cada vez mais a atenção da comunidade cientifica e quase todos conhecem a importância dos transplantes de córnea nas reabilitações visuais. Entretanto, frente ao avançar do conhecimento, novos incrementos tecnológicos vêm permitindo que possamos diagnosticar doenças corneanas cada vez mais precocemente e atuar com maior segurança no atendimento de nossos pacientes.

A partir disso, na maioria dos casos é valida uma melhor avaliação da análise topográfica da córnea, que é um verdadeiro mapeamento dos detalhes desta estrutura, feita de maneira habitual na prática assistencial oftalmológica. Este exame, juntamente com outros dados, inclui ou exclui candidatos à cirurgia refrativa e permite que conversemos acerca de uma doença chamada ceratocone por ele detectado, e uma inovação sobre a qual desejo, com vocês, conversar hoje.

A córnea é uma estrutura formada por cinco camadas. A fragilidade estrutural de uma delas pode evoluir para um quadro de astigmatismo progressivo com evoluções permanentes de alta proporção, que podem até culminar em um transplante de córnea. O exame topográfico permite acompanhar a evolução deste quadro.

O fato é que com o envelhecimento, com as cirurgias refrativas e suas consequências, este enfraquecimento cada vez mais se fará presente e, portanto, isso vem se tornando um ponto de importância na visão de um processo assistencial médico-oftalmológico. Durante minha estada na Academia Americana de Oftalmologia, uma das coisas que mais conversamos foi sobre o uso da tecnologia de “cross-link” como elemento terapêutico e/ou regulador do ceratocone. Neste procedimento a córnea passa por um processo de retirada do epitélio (sua camada superficial que depois se refaz), recebe a aplicação de uma substancia de riboflavina que, atuando em âmbito molecular, é irradiada por cerca de uma hora, fortalecendo a estrutura corneana.

Certamente tudo o  que escrevi deve parecer aos olhos de um leigo muito técnico. Mas de fato o importante é a pergunta que formulo a seguir: Isto resolve o ceratocone? Parece que não resolve, mas o fato é que isto impede a progressão e faz com que ocorra uma estabilidade que nos traz novas oportunidades terapêuticas. Em outras palavras, o cross-link “segura” a progressão do ceratocone e culmina com uma oportunidade para medidas menos agressivas, que num extremo poderia incorrer em um transplante de córnea.

Considero isso um avanço de muito significado. Não se aplica somente aos casos de ceratocone, mas também aos pacientes que foram operados de miopia, astigmatismo e hipermetropia e que desenvolveram ectasisas corneanas, isto é, afinamentos progressivos.

A demanda por esta técnica, uma vez disseminada a informação e o conhecimento, deverá ser grande, posto que a prevalência do ceratocone é alta na população. Ganha o paciente, que passa a ter uma alternativa clinica que não existia no passado. Ganha o médico, que tem agora o que oferecer, e não simplesmente acompanhar. Ganha o sistema de saúde, que necessitará possivelmente de menos córneas para transplante e com um ônus muito menor na perspectiva da sustentabilidade.

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