Medalha Moacyr Álvaro

23 abr 2009 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Notícias

No dia 6 de março de 2009, durante a abertura da 32ª Edição do Simpósio de Oftalmologia Moacyr Álvaro (SIMASP- UNIFESP), recebi a medalha Moacyr Álvaro, a mais importante láurea outorgada na área de oftalmologia em toda a América Latina. A medalha é concedida às personalidades que se destacaram pela atuação exemplar e dedicação excepcional em prol da saúde ocular, nos cenários nacional e internacional. Além de mim, foram homenageados também: Claes Dohlman do Departamento de Oftalmologia da Harvard Medical School, Miguel Giannini do Centro Ótico Miguel Giannini, Álvaro Ferrioli do Centro Ótico Miguel Giannini, Cristian Luco da Associação Panamericana de Oftalmologia e David W, Parke II da Academia Americana de Oftalmologia. Agradeço a todos pela honra de receber um prêmio tão importante.

Um abraço,

Claudio Lottenberg.

O olho seco

16 abr 2009 por Lotten Eyes    4 Comentários    Postado em: Olho seco

O quadro de olho seco apresenta uma prevalência entre 15 e 20% da população em geral. Com sintomatologia bastante variada, os pacientes nos procuram por razões diversas que vão desde um leve desconforto visual, olho vermelho, sensação de areia, fotofobia leve, até quadros que levam a baixa acuidade visual.

Muitas vezes, estes quadros clínicos citados acima podem ocorrer em função de quantidades de lágrimas insuficientes. Mas existem casos em que o paciente pode apresentar olho seco mesmo lacrimejando. Isso ocorre em função da má qualidade da lágrima. O paciente produz quantidade suficiente de lágrimas, mas, mesmo assim, apresenta sintomas de olho seco.

Os pacientes que são submetidos a procedimentos oculares cirúrgicos são mais propensos a desenvolver quadros de olho seco. Particularmente aqueles que são operados para correção de seus vícios de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo) com bastante frequência são acometidos, mesmo que temporariamente, por quadros desta natureza. Justamente por isso é que recomendamos aos nossos pacientes que não deixem de realizar seus exames pós operatórios recomendados, pois eles ajudam a controlar esses quadros e outros que também possam cursar.

O tratamento do olho seco depende de uma avaliação adequada por parte do médico oftalmologista. Em geral utiliza-se reposição de lágrima com lágrimas artificiais, sendo que os casos mais severos podem necessitar de uso de anti-inflamatórios e até mesmo de imunossupressores locais e oclusão de ponto lacrimal.

Córnea, Cross Link, anéis e o novo tipo de Laser

5 fev 2009 por Lotten Eyes    4 Comentários    Postado em: Novas tecnologias

No passado escrevi sobre a córnea e as técnicas do Cross Link e hoje desejo retomar o assunto com uma visão mais abrangente acerca da própria córnea. Isto porque a patologia da córnea fina e a remoção tecidual causada pelo laser não é de interesse do paciente, o que é compartilhado por uma série de oftalmologistas. O laser, que tem inúmeros atributos tecnológicos, tem indicações precisas, porém, mesmo dentro do rigor necessário, complicações podem surgir e cabe ao médico saber como evitá-las ou como lidar com elas. O paciente, por outro lado, quer a visão perfeita e, mesmo nos casos em que o laser não é utilizado e a córnea afina por uma condição patológica, nosso papel é fazer o melhor sob o ponto de vista de sua visão.

A primeira questão parte do diagnóstico deste afinamento, o que é mais fácil nos casos mais expressivos em sinais e sintomas, mas de grande dificuldade nas formas mais frustras. Estes últimos são pacientes sem qualquer sinal clínico e sem qualquer sintomatologia, mas que em algum exame complementar levanta alguma suspeita diagnóstica. Estes casos merecem muita atenção, pois podem mimetizar algumas condições de maior ou menor gravidade ou até mesmo serem casos que sejam consequência de uso excessivo de lentes de contato. Neste último grupo existe a necessidade de suspender o uso das lentes, o que nem sempre pacientes e médicos acabam fazendo. É aqui a primeira ressalva que temos que fazer, pois cirurgia refrativa, por mais evoluída que possa ser, é um processo cirúrgico em área nobre do corpo e, assim como tudo, tem que ser tratada com muita rigidez e seriedade como requisito de seguraça para o paciente. Este deve suspender uso de lentes com orientação médica, repetir exames, estar disposto a dilatar a pupíla e, insisto com isso, pois muitas vezes as pessoas desejam banalizar o processo, o que não pode ser admitido quando se trata de saúde.

O ceratocone é a doença que mais nos preocupa nas cirurgias refrativas de maneira geral. Caracterizado por um afinamento corneano não inflamatório bilateral, com incidência entre um em cada 2000 pacientes da população. O aumento da curvatura corneana ocorre, com afinamento do ápice e surgimento de astigmatismo irregular. Eventualmente, uma forma de cone na superfície da córnea pode surgir. Embora o ceratocone sempre tenha merecido atenção médica, com o processo de cirurgias refrativas e com o próprio envelhecimento, merece cada vez mais atenção de todos. A questão é que num passado recente, afora o papel da adaptação de lentes e futuro transplante, quando necessário muito pouco podia ser feito, o que não é o caso dos dias de hoje. E ainda, em função das próprias ectasias corneanas que surgem como uma complicação da cirurgia refrativa a laser, muito pode ser feito no sentido de melhora visual. Portanto, um ponto positivo tanto para as doenças do olho herdadas como para aquelas que surgem como iatrogenia.

Falamos sobre o cross link e seu papel no fortalecimento da córnea em casos em evolução. Reforço hoje ainda mais este ponto. E diria ainda mais acerca desta ferramenta, pois ela propõe não só a estagnação de um quadro evolutivo, mas abre a perspectiva para outra inovações que podem ser úteis na restituição da qualidade visual. Portanto, hoje se aventa a possibilidade de fazer-se laser em pacientes portadores de ceratocone pós Cross link, a utilização de anéis corneanos aplicados quase que simultanemente em córneas que seriam submetidas a transplante e, portanto, uma simplificação e um acesso com menores riscos ao paciente. É claro que isso, em grande parte, ainda se encontra em estudo e cabe a nós enquanto médicos trazer aos pacientes as possibilidades, mas sempre dentro da realidade apoiada em evidências cientificas.

O próximo passo que estará em nosso alcance nos próximos meses será o Femtosecond Laser. Este recurso traz maior previsibilidade no corte da córnea. Com isso, aprimorará a forma do médico intervir na córnea com desdobramentos importantes em cirurgia refrativa, nos transplantes de córnea e no tratamento dos afinamentos de córnea como o ceratocone e as ectasias. Reprodutível e mais preciso na capacidade de mensuração traz enormes oportunidades na melhoria dos procedimentos. Com ele estaremos na vanguarda das possibilidades atuais para cirurgia de córnea, mas uma vez mais caberá ao médico equilíbrio e bom senso, evitando riscos, o que é fundamentalmente saber até onde esta tecnologia pode intervir.

A córnea, o ceratocone e os transplantes: novas oportunidades

24 nov 2008 por Lotten Eyes    2 Comentários    Postado em: Ceratocone, Transplante de córnea

A córnea é uma estrutura em forma de lente que trabalha no olho com poder refrativo, isto é, tem importante papel na formação das imagens. É nela que são realizadas a maioria das cirurgias que visam corrigir os erros refracionais, isto é, miopia, hipermetropia e astigmatismo.

Sua relevância chama cada vez mais a atenção da comunidade cientifica e quase todos conhecem a importância dos transplantes de córnea nas reabilitações visuais. Entretanto, frente ao avançar do conhecimento, novos incrementos tecnológicos vêm permitindo que possamos diagnosticar doenças corneanas cada vez mais precocemente e atuar com maior segurança no atendimento de nossos pacientes.

A partir disso, na maioria dos casos é valida uma melhor avaliação da análise topográfica da córnea, que é um verdadeiro mapeamento dos detalhes desta estrutura, feita de maneira habitual na prática assistencial oftalmológica. Este exame, juntamente com outros dados, inclui ou exclui candidatos à cirurgia refrativa e permite que conversemos acerca de uma doença chamada ceratocone por ele detectado, e uma inovação sobre a qual desejo, com vocês, conversar hoje.

A córnea é uma estrutura formada por cinco camadas. A fragilidade estrutural de uma delas pode evoluir para um quadro de astigmatismo progressivo com evoluções permanentes de alta proporção, que podem até culminar em um transplante de córnea. O exame topográfico permite acompanhar a evolução deste quadro.

O fato é que com o envelhecimento, com as cirurgias refrativas e suas consequências, este enfraquecimento cada vez mais se fará presente e, portanto, isso vem se tornando um ponto de importância na visão de um processo assistencial médico-oftalmológico. Durante minha estada na Academia Americana de Oftalmologia, uma das coisas que mais conversamos foi sobre o uso da tecnologia de “cross-link” como elemento terapêutico e/ou regulador do ceratocone. Neste procedimento a córnea passa por um processo de retirada do epitélio (sua camada superficial que depois se refaz), recebe a aplicação de uma substancia de riboflavina que, atuando em âmbito molecular, é irradiada por cerca de uma hora, fortalecendo a estrutura corneana.

Certamente tudo o  que escrevi deve parecer aos olhos de um leigo muito técnico. Mas de fato o importante é a pergunta que formulo a seguir: Isto resolve o ceratocone? Parece que não resolve, mas o fato é que isto impede a progressão e faz com que ocorra uma estabilidade que nos traz novas oportunidades terapêuticas. Em outras palavras, o cross-link “segura” a progressão do ceratocone e culmina com uma oportunidade para medidas menos agressivas, que num extremo poderia incorrer em um transplante de córnea.

Considero isso um avanço de muito significado. Não se aplica somente aos casos de ceratocone, mas também aos pacientes que foram operados de miopia, astigmatismo e hipermetropia e que desenvolveram ectasisas corneanas, isto é, afinamentos progressivos.

A demanda por esta técnica, uma vez disseminada a informação e o conhecimento, deverá ser grande, posto que a prevalência do ceratocone é alta na população. Ganha o paciente, que passa a ter uma alternativa clinica que não existia no passado. Ganha o médico, que tem agora o que oferecer, e não simplesmente acompanhar. Ganha o sistema de saúde, que necessitará possivelmente de menos córneas para transplante e com um ônus muito menor na perspectiva da sustentabilidade.

Ensaio sobre a transparência

23 out 2008 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: De olho na saúde

Escrevi este artigo para o jornal Folha de São Paulo no dia 06 de outubro abordando a questão da transparência na área da saúde. Com a chegada das eleições, transparência é um tema que ganha importante destaque, ainda mais se tratando de saúde. Espero que gostem.

Fala-se muito em transparência hoje no Brasil, no mundo corporativo, no cenário político e até nas relações pessoais, pede-se, cobra-se transparência. Mas o fato é que a transparência deixou de ser um processo de observação cristalina para assumir um discurso de políticas de averiguação de custos engessadas que pouco ou quase nada retratam as necessidades de populações distintas.

E, em nome de um cenário confuso, isso vem ocultando, na saúde, dados positivos das organizações sociais e vem servindo como uma bandeira jurídica que, no mínimo, mereceria um melhor entendimento, pois as leis, em tese, são criadas para aprimorar a dinâmica do entendimento social, e não para alimentar uma indústria que se afasta progressivamente das necessidades dos cidadãos.

Transparência em saúde é, sim, o custo de cada processo. Mas é, sobretudo, o entendimento pleno de como funciona, como atende, e como beneficia o cidadão. Alguém com justa e adequada formação tem questionado esses valores da assim chamada transparência.

O SUS é uma referencia global em termos de equidade social, mas ainda deixa muito a desejar nos quesitos integralidade, universalidade e mesmo qualidade. Conceitualmente apresenta números atribuídos, mas na prática, ainda merece grandes aprimoramentos. A política de Estado tem evoluído no sentido de encontrar respostas a tais necessidades.

Quando São Paulo cria organizações sociais e o governo ecoa com propostas com fundações é porque, dentro dos grupos técnicos, com um certo e compreensível tempero político, existe a percepção de que algo tem que ser feito a mais para de fato levar a saúde a toda a população.

Discute-se sua natureza jurídica, mas não a inserção da excelência e dos benefícios do modelo de gestão de algumas entidades privadas na prestação dos serviços. Isso em nada nega os princípios propostos pelo SUS, que preconiza o direito de todos e o dever do Estado de garantir a saúde, mas não explicita quem deve prestá-la.

Imaginar que possamos transformar o sistema em função das necessidades da saúde, deixando de reconhecer que há outras formas de garantir a transparência, significa menosprezar o conhecimento da sociedade.

A inserção da iniciativa privada em modelos mais avançados que o nosso e de maior justiça social não é novo. A Espanha o faz há muitos anos, como acontece em outros países europeus, onde os indicadores de qualidade de vida e de desempenho são superiores aos nossos e aos dos EUA.

Isso tem sua lógica, na medida em que estas sociedades se preocupam também com os custos, mas se acostumaram a lidar com dados sobre os quais quase nada é debatido por parte de nossos mandatários da esfera política. A esfera técnica se esforça e demosntra esse conhecimento, mas, no âmbito político, isso em nada parece afetar a consciência dos que se candidatam aos cargos majoritários. Para eles, trata-se da terceirização da saúde, e não de um debate que se pauta pelo entendimento daquilo que pode ser mais efetivo e eficiente.

Ocorre, portanto, um afastamento das necessidades reais com foco no pior dos valores, que é baseado no dinheiro. E partindo de quem, a rigor, defende a saúde como direito social.

O grau de complexidade de uma organização de saúde é enorme e só tende a crescer, por conta de fatores como o envelhecimento da população, novas tecnologias e o papel da indústria farmacêutica. Quanto mais complexo um sistema, maior o número de conflitos. Imagine um Estado pesado, com natureza licitatória lenta, com rigidez de contratações de pessoal e, portanto, sem vocação para lidar com essas demandas, querendo atuar com um mínimo de qualidade.

Aqueles que acreditam na capacidade do Estado de exercer esse papel fogem por completo do conhecimento dos mínimos quesitos de qualidade em saúde, em que o tempo e a agilidade são absolutamente vitais.

Imaginar que a saúde pode esperar no dia-a-dia ou que as contratações podem se dar ao luxo de aguardar pela obsolescência quase imediata de produtos fragmentados é o mesmo que premiar a incompetência que limita a capacidade criativa de quem deve a rigor ser monitorado dentro de indicadores de eficiência.

O Brasil é um país enorme, com grandes heterogeneidades. Seus habitantes tem necessidades singulares. Aqueles com aptidão a ajudá-los, se não estimulados por cenários competitivos, estarão fadados a não encontrar motivação para o exercício de suas funções.

Albert Einstein defendia que, em termos de justiça e verdade, não existiria diferença entre pequenos e grandes problemas: “Para assuntos relativos ao tratamento das pessoas, todos são importantes”. Portanto, trata-se de ver aquilo que é melhor para o cidadão. E, ai, basta a leitura dos indicadores. Essa é a verdadeira transparência.

Qualidade, um conceito mais amplo

2 out 2008 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: De olho na saúde

No Congresso da Alascsa (Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Córnea, Catarata, y Segmento Anterior) que aconteceu em Buenos Aires em um final de semana (4 e 5 de outubro) fui convidado para falar acerca do conceito de qualidade em oftalmologia e entendi que essa informação é útil, tanto para os profissionais quanto para os leigos.

Confunde-se qualidade com o conceito de sofisticação tecnológica. Confunde-se qualidade com o conceito que se atribui ao conforto de instalações físicas. E estes, embora também sejam atributos de uma boa prática, não são os melhores elementos que espelham o conceito da qualidade.

O Institute of Medicine, do Ministério da Saúde Americano, traz no conceito da qualidade um vínculo com a geração de valor. E este valor é representado por algumas áreas de maior importância, sendo a principal delas aquela que se aproxima da segurança do paciente. Qualidade pode ainda estar ligada a atendimento efetivo, eficiente, em prazo adequado e de forma contínua. Assim fica latente que a qualidade de um processo está diretamente representada pelo fato de gerar valor à prática assistencial e que oferte principalmente segurança àqueles que dela necessitam.

Na Oftalmologia, é latente o surgimento de tecnologias novas a cada momento. A remuneração acaba sendo feita em cima destes atributos tecnológicos e não necessariamente do resultado processual. Isto leva a uma prática abusiva em termos de tecnologia e que não necessariamente não reverte à bem de um melhor atendimento oftalmológico. O futuro propõe uma mecânica de relacionamento diferente, na qual os profissionais serão remunerados de acordo com o resultado de suas práticas e não mais pelos dados de cada uma das ações que são realizadas. Isto pressupõe que cada um desses profissionais irá, de forma mais ponderada, avaliar aquilo que agrega valor e evidentemente eliminar desperdícios que não agreguem valor e no sentido mais objetivo, que não agreguem segurança.

Defendo a incorporação tecnológica como um processo qualitativo, mas a enxergo dentro de uma mecânica de equidade que reflete o espírito de inclusão social, tão importante em qualquer economia deste planeta.

Lotten Eyes: de olho na saúde dos seus olhos

15 ago 2008 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Check-up empresarial

Um dos serviços prestados pela Lotten Eyes que mais cresceu nos últimos meses foi nosso Check-up empresarial. Sendo assim, resolvi dedicar um pouco do meu tempo para falar a respeito dele.

Com o objetivo de oferecer um diagnóstico preciso sobre a situação intra-ocular dos funcionários das empresas, bem como detectar possíveis problemas, a Lotten Eyes passou a realizar, dentro do ambiente da empresa, um Check-up oftalmológico.

De maneira eficiente e, principalmente, sem atrapalhar o andamento das atividades laborais dos funcionários, vamos com nossa equipe até o local desejado e atendemos aqueles que têm interesse em passar por uma avaliação oftalmológica.

Sabemos hoje que a prevenção de doenças é um dos principais fatores que contribuem para aumentar a expectativa e a qualidade de vida das pessoas. Sendo assim, nosso Check-up presta um importante serviço na medida em que atua no sentido de prevenir doenças intra-oculares, diagnosticando-as com antecedência. Além disso, nosso Check up contribui indiretamente para uma sensível melhora das atividades laborais já que uma visão saudável é peça fundamental no “quebra-cabeça” da produtividade.

Saiba mais sobre o Check-up empresarial na página inicial do nosso site.

Forte abraço,

Claudio Luiz Lottenberg

Presbiopia: fadiga visual

7 jul 2008 por Lotten Eyes    2 Comentários    Postado em: Presbiopia

Certamente um dos maiores desafios que a oftalmologia apresenta na busca pela melhoria da qualidade visual sem uso de óculos e, após os avanços das cirurgias de catarata e de correção das ametropias, reside na questão da presbiopia.

A partir dos 40 anos de idade, as pessoas passam a apresentar, em quase 100% das vezes, diminuição da capacidade acomodativa, isto é, apresentam dificuldade para enxergar de perto. Isto é fruto do endurecimento do cristalino e/ou da menor flexibilização dos músculos ciliares responsáveis por esta mecânica. Existem condições especificas, como no caso dos míopes, que simplesmente retiram seus óculos para longe e enxergam para perto, mas o fato é que o conforto visual desaparece na visão para todos.

A primeira resposta para isso se deu com o surgimento dos óculos que podem simplesmente ter grau para perto ou associar na mesma armação graus para longe e perto simultaneamente. Entretanto, as pessoas cada dia tornam-se mais exigentes, buscando na tecnologia e nos médicos ações inovatórias.

Uma opção não-cirúrgica seria a adaptação de lentes de contato. A partir daí, uma série de possibilidades se abrem, que vão desde as que apresentam visão para longe e para perto simultaneamente, até a técnica da monovisão, onde um dos olhos fica corrigido para longe e o outro para perto. Neste ultimo caso e mesmo nos demais, o paciente tem que se esforçar no sentido de haver uma adaptação a este novo “modo de enxergar”, se assim podemos dizer.

A exigência fez com que a tecnologia avançasse e certamente aquilo que aconteceu com as lentes de contato também aconteceria no sentido da busca corretiva cirúrgica. Inicialmente, começaram a ser feitas cirurgias corretivas a laser deixando um olho com boa acuidade visual para longe e o outro para perto. Podemos considerar esta técnica (conhecida como monovisão) satisfatória e de relação custo-efetividade adequada.

Porem, novas perspectivas surgiram com a possibilidade do uso das lentes intraoculares quando da substituição do cristalino em casos de catarata e que também apresentam em suas propriedades a multifocalidade. É sim um método invasivo, pois incorre em remoção de cristalino com sua substituição, mas esta técnica vem se demonstrando, nos casos de boa indicação, uma satisfatória resposta ao desejo de se ter boa visão para perto e para longe simultaneamente.

O avanço mais recente e justamente aquele que se mostra mais promissor, embora ainda restrito a pacientes presbitas e que apresentem um pouco de hipermetropia, é o do presbilsaik. Neste procedimento corrige-se o grau para longe e cria-se, por meio da programação do laser, uma pequena alteração esférica chamada “aberração”, que permite trabalhar-se na profundidade de foco conjuntamente com o olho contra-lateral, fazendo com que na visão bilateral exista melhora na sua qualidade para perto. Não são todos os lasers que tem este dispositivo, mas em nossa experiência (com mais de 50 casos operados) podemos dizer que os resultados, se bem orientados, frente as expectativas do paciente, são bastante promissores. Com boa iluminação a visão melhora e o prejuízo para longe se torna mínimo.

O fato é que este processo de diminuição da acomodação afeta a todos nós e as tecnologias deverão buscar respostas cada vez mais eficientes e seguras para seu tratamento cirúrgico. Cabe ao paciente entender que nenhum deles é perfeito, mas que trazem melhorias na qualidade visual. Cabe ao médico analisar criteriosamente, explicar as vantagens e desvantagens de cada um dos métodos e, dentro disso, de maneira criteriosa, decidir qual a melhor alternativa. Nada que possa ser buscado como informação escrita supera o diálogo do médico com o paciente e, portanto, sempre antes de se submeter a qualquer procedimento, esteja seguro de que suas dúvidas foram devidamente esclarecidas.

Álcool, prejuízo também para sua visão

3 jun 2008 por Lotten Eyes    Sem Comentários    Postado em: Cuidados com a visão

Habitualmente com o surgimento de medidas mais radicais, a sociedade tem reações por vezes exageradas na mesma medida que a atitude que iniciou o processo. Acredito que o equilíbrio seja o ponto adequado nas questões sobre ingestão de álcool, muito embora estivéssemos muito aquém do equilíbrio necessário.

De todo o álcool que ingerimos, somente 5% é eliminado diretamente através da transpiração, da saliva e da urina. A maior parte é absorvida e levada a corrente sanguínea quando é depurado pelo fígado em taxas pequenas e lentas. Isto significa dizer que a grande parte se acomoda nos diferentes órgãos e particularmente no cérebro, afetando as capacidades cognitivas, sensoriais e motoras. Interfere, assim, negativamente em uma série de funções e inclusive no sistema visual.

Desta maneira podemos dizer, sem sombra de dúvida, que a capacidade visual para perto e para longe fica acometida quando estamos sob o efeito do álcool. Havendo nos momentos posteriores a ingestão de bebida alcoólica um prejuízo a binocularidade e a capacidade de avaliação de distância, o que leva o condutor a tomar medidas mais intempestivas sem o devido juízo necessário.

Não podemos deixar de mencionar o estreitamento do campo visual que também pode ocorrer. Com ele, temos a impressão de uma visão em um túnel semelhante à observada nos casos avançados de glaucoma, com o agravante de ocorrer de forma abrupta e sem a devida percepção por parte do alcoolizado.

Estas alterações são importantes elementos que nos permitem confirmar sob o ponto de vista oftalmológico a importância de uma legislação mais rígida relativa a questões do consumo de álcool.

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